C2.1 Domanda Infermieri Ammalati

FONDO DI SOLIDARIETA’ ATTIVATO DALLA FNOPI
“#NoiConGliInfermieri”

DOMANDA DI BENEFICIO “INFERMIERI AMMALATI”

(La domanda di accesso al beneficio può essere presentata solo da infermieri iscritti ad un Ordine provinciale delle professioni infermieristiche o da pensionati ex iscritti all’albo di appartenenza rientrati in servizio senza obbligo di iscrizione all’albo)

Dati del Richiedente*

Nome Cognome

Luogo di nascita*

Provincia di nascita*

Data di nascita*

Residente a*

Indirizzo Numero Civico Città

Recapito PEC*

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Telefono*

Codice Fiscale*

OPI di appartenenza*

Anno di iscrizione*

Numero iscrizione*

Pensionato cancellato dall'OPI di

Anno di cancellazione

Rientrato in servizio il

Quarantena COVID-19

Data inizio quarantena*

Data fine quarantena*

Chiede

di poter accedere al beneficio previsto dalla FNOPI per “INFERMIERI AMMALATI” che prevede il rimborso per le spese mediche/riabilitative/di supporto psicologico sostenute dopo la dimissione, ovvero dopo l’ultimo tampone negativo ed entro 6 mesi dalla guarigione sino ad un massimo di euro 10.000,00.

A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle conseguenze penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni false o mendaci,

Dichiara

Sede attività lavorativa

Qualifica

Sede del ricovero

Data inizio ricovero*

Data fine ricovero*

Sede dell'isolamento

Data inizio isolamento*

Data fine isolamento*

Elenco note spese*

Nota spesa	Importo

Documentazione delle note spese*

Trascina i file qui oppure

Tipi di file accettati: jpg, pdf, Dimensione max del file: 250 MB, Numero max di file: 10.

Totale rimborso richiesto*

IBAN del richiedente*

Allegati

Certificazione medica attestante la malattia*

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Certificato di dimissioni
Certificato Medico
Tampone Positivo
Tampone Negativo

Fotocopia di un documento in corso di validità*

Trascina i file qui oppure

Tipi di file accettati: jpg, pdf, Dimensione max del file: 250 MB.

Allegati alla presente domanda la fotocopia di un documento in corso di validità proprio e dell’altro genitore.

Consenso*

Autorizzazione al trattamento dei dati personali

Il/La sottoscritto/a autorizza la FNOPI al trattamento dei dati personali, esclusivamente ai fini dell’istruttoria del procedimento ad essa connesso, nei limiti di quanto previsto all’art. 13 del D.lgs. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dall’art. 13 GDPR (Regolamento UE 2016/679).

Il/La sottoscritto/a dà atto e dichiara di accettare che la presentazione della presente domanda non dà diritto all’accesso al beneficio richiesto e che la FNOPI procederà al controllo dei dati dichiarati e alla acquisizione dell’eventuale ulteriore documentazione necessaria.

Il/La sottoscritto/a prende atto e dichiara di accettare che, successivamente al controllo di regolarità amministrativa della domanda la FNOPI procederà alla messa a disposizione dell’importo riconosciuto a mezzo bonifico bancario entro 60 giorni dalla positiva verifica di regolarità amministrativa.

La FNOPI si riserva la facoltà di disporre gli opportuni controlli in ordine alle dichiarazioni rese dagli interessati, procedendo, laddove fosse accertata una dichiarazione falsa o mendace, alla conseguente denuncia ai sensi della normativa vigente.

Cluster 2 - INFERMIERI AMMALATI

Quarantena COVID-19

Chiede

Dichiara

Allegati

DONA ONLINE oppure tramite Bonifico Bancario sull’Iban IT91P0326803204052894671510 intestato a FEDERAZIONE NAZIONALE ORDINI PROFESSIONI INFERMIERISTICHE.
Causale di versamento: Fondo di Solidarietà NOI CON GLI INFERMIERI

100%

L'intero ammontare delle donazioni andrà in favore degli infermieri e delle loro famiglie.

Tutti i costi di gestione del progetto, infatti, saranno solo ed unicamente a carico della FNOPI.

#NoiConGliInfermieri è un’iniziativa di FNOPI

Main donors

Con il patrocinio di

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